湖南理工学院南湖学院延长在校修业年限申请表
编号：
姓名
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| 性别
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| 学号
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| 系别
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联系住址电话
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| 原在
班级
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| 延长修业所在班级
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申请延长在校学习年限
| 年（即从 年 月 日～ 年 月 日）
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申
请
延
长
在
校
学
习
年
限
原
因
| 申请人签名：
年 月 日
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请附学生家长签名的书面承诺。
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系部
审核
意见
| （公章）主管领导签名：
年 月 日
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教
务
办
审
批
| （公章）主管领导签名：
年 月 日
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备
注
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注：1、此表一式二份(A4)，审批后由学生所在系和教务办各存一份，并由系部负责通知学生家长。
2、学生因延长修业调整班级后应与系部秘书联系修改选课数据。
