姓名

性别

民族

（贴相片）

加盖公章

学号

系、年级、专业、班

家庭详细住址

火车乘车区间

从 到

是否需要火车乘车优惠卡

备注（家庭住址和乘车

区间不一致的原因及证明）

学生证补办说明

签名： 年 月 日

系 部 意 见

班主任签名： （盖章）

领导签名： 年 月 日

学工办审批意见

领导签名： 年 月 日