本人

情况

姓 名

性 别

民 族

学 号

出生年月

政治面貌

身份证号码

所在系、年级、班级

家庭经济情况

家庭户口

□城镇 □农村

家庭人口总数

收入来源

家庭月总收入

人均月收入

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申

请

理

由

（内容要详实、真实）

学生签名：

年 月 日

系

部

意

见

请各系在签定意见时注明资助等级

负责人签名： （公章）

年 月 日

学

院

审

批

意

见

负责人签名： （公章）

年 月 日