姓 名

性 别

民 族

专 业

班 级

学 号

家庭人口数

生源类别

□城镇

□农村

家庭人均

月收入

家庭详细住址

邮政编码

身份证号

家庭电话

申

请

人

家

庭

经

济

成

员

情

况

介

绍

说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员的职业若为农民，“工作单位”填写“务农”。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费。“年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。

与本人

关系

姓 名

年龄

现工作（学习）

单 位

年收入

学费/年

是否患病及疾病名称

家庭经济

困难 情况

1

家庭成员中有两名及以上子女同时就读高中（及以上）的贫困家庭子女

2

单亲（父母有一方去世）的家庭且缺少经济来源的学生

3

城镇双下岗职工子女，且家庭无固定经济来源

4

父亲（或母亲）因残疾、重病或年迈（父亲超过65岁，母亲超过60岁）基本丧失劳动能力，家庭无固定经济来源且亲友无资助能力者

5

孤儿、烈士子女或优抚家庭子女等无直接经济来源的学生

6

残疾或患有需长期治疗的严重疾病且医药费开支巨大家庭难以承受的学生

7

家庭所在地区发生重大自然灾害或家庭发生突发性灾祸（含重大疾病），造成家庭经济特殊困难、超越家庭经济承受能力者

8

其它存在特殊经济困难情况、无力支付在校期间必要的学习和基本生活费用的学生

家庭经济情况证明

（家庭经济情况补充说明和当地政府或民政部门证明）

自

律

承

诺

为确保学校合理分配国家资助资源，本人承诺，此份申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还入学以来所获所有无偿资助。

学生本人签字：

年 月 日

评

定

结

果

班主任

意 见

签 名：

年 月 日

系 部

审 核

意 见

签 名：

年 月 日

学 院

审 批

意 见

签 名：

年 月 日