姓 名

所受处分

班 级

所受处分时间

所受处分原因

申

请

解

除

处

分

理

由

学 生签名： 年 月 日

班级

意见

班 长签名：

班主任签名： 年 月 日

辅导员意 见

辅导员签名： 年 月 日

党总支审 批

意 见

党总支盖章

年 月 日