学号

姓名

性别

系所名称

专业

休学前班级

层次

复学后班级

复学申请：（病愈复学需带康复证明，传染病康复还需带前三个月的检查病历）

申请人签名：

年 月 日

学生所在系（部）意见：

负责人签名（章）：

年 月 日

学工办意见：

负责人签名（章）：

年 月 日

教务办意见：

负责人签名（章）：

年 月 日